Терапевтические подходы к лечению эндометриоза – эффективность и безопасность в консенсусе ESHRE

Точная распространенность эндометриоза не известна и оценивается в диапазоне от 2% до 10% в отдельных женских популяциях, у страдающих бесплодием женщин она может достигать 50%. Хотя не все пациентки могут иметь какие-либо симптомы, воздействие эндометриоза, особенно боли, на качество жизни, повседневную активность, физическое функционирование, социальную жизнь, образование, работоспособность и сексуальную функцию велико. Влияние бесплодия или опасений по поводу возможного снижения фертильности на пациентку и отношения с партнером трудно переоценить. Кроме того, прямые и косвенные затраты здравоохранения при эндометриозе сопоставимы с таковыми при других распространенных заболеваниях, таких как диабет 2 типа, ревматоидный артрит и болезнь Крона.

Цель разработки новых рекомендаций ESHRE состоит в том, чтобы помочь врачам в принятии повседневных клинических решений при оказании надлежащей эффективной помощи пациенткам с эндометриозом.

В документе представлены следующие главы:

I. Диагноз эндометриоза.

II. Лечение эндометриоз-ассоциированной боли.

III. Лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия.

IV. Рецидивы эндометриоза.

V. Эндометриоз и подростковый возраст.

VI. Эндометриоз и менопауза

VII. Экстрагенитальный эндометриоз.

VIII. Бессимптомный эндометриоз (лечение и мониторинг).

IX. Первичная профилактика эндометриоза (факторы риска/генетическая предрасположенность).

X. Эндометриоз и рак.

В конце документа размещены следующие алгоритмы:

Диагностика эндометриоза.
Лечение боли при эндометриозе.
Лечение бесплодия при эндометриозе.
Эндометриоз и беременность.

Представленные рекомендации маркируются как «сильные» или «слабые», согласно методологии GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) с соответствующей формулировкой для каждого выбора; градация GPP (good practice point) отражает образцы надлежащей практики, согласно экспертному мнению; при отсутствии четких доказательств по отдельным вопросам утверждения группы разработчиков документа (Guideline development group (GDG) statement) принимались на основе консенсусного мнения.

В целом результаты большинства исследований последних лет подтверждают правомочность предыдущих рекомендаций ESHRE от 2014 года, однако в новый документ были внесены существенные изменения, которые должны быть имплементированы в клиническую практику. Кроме того, были заполнены некоторые важные «пробелы», отмечавшиеся в предыдущей версии рекомендаций (Табл. 1).

Табл. 1. Обзор изменений в рекомендациях ESHRE по сравнению с предыдущей версией (Dunselman, et al., 2014).

Глава	Изменения в текущей версии
Диагноз эндометриоза	! Лапароскопия больше не является диагностическим золотым стандартом и теперь рекомендуется только у пациенток с отрицательными результатами визуализации и/или если эмпирическое лечение оказалось безуспешным или ненадлежащим
Лечение эндометриоз-ассоциированной боли	! Исследования по лечению антагонистами ГнРГ поддерживают их использование в качестве дополнительного (второй линии) варианта лечения, однако доказательства в отношении дозы и продолжительности лечения ограничены. ! Недавние данные указывают на выгоду послеоперационного лечения боли и поддерживают рекомендацию о предложении его женщинам, не нуждающимся в незамедлительной беременности. Даназол и антипрогестагены, лапароскопическая аблация крестцово-маточного нерва (LUNA), пресакральная нейротомия и антиадгезионные агенты более не включены в рекомендации, но все еще упоминаются в тексте
Лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия	! Сверхдлинный протокол (ultralong protocol) при назначении агониста ГнРГ перед применением ВРТ для улучшения показателя живорождения у женщин с бесплодием, связанным с эндометриозом, более не рекомендуется из-за неясных преимуществ ! Индекс фертильности при эндометриозе (Endometriosis Fertility Index (EFI)) был добавлен как шаг в лечении, поскольку он может помочь в принятии решения при выборе самого подходящего варианта терапии для получения беременности после хирургического лечения НОВОЕ. Добавлена информация по сохранению беременности и фертильности.
Рецидивы эндометриоза	Информация включена в виде отдельной главы, чтобы выделить ее важность и сложности проблемы
Эндометриоз у подростков	НОВОЕ. Эта тема не была включена в 2014 г. и теперь подробно рассмотрена
Эндометриоз и менопауза	НОВОЕ. Более обширная информация по сравнению с 2014 г.
Эндометриоз и рак	НОВОЕ. Более обширная информация по сравнению с 2014 г.

Информация в разделах: «Бессимптомный эндометриоз», «Экстрагенитальный эндометриоз» и «Первичная профилактика эндометриоза» обновлена без существенных изменений.

Симптомы и признаки

Хотя в настоящее время не существует никаких доказательств, что ведение дневника / анкетный опрос / использование мобильного приложения для выявления симптомов эндометриоза приводит к более раннему диагнозу, GDG рассматривает их потенциальную выгоду в дополнение к традиционному сбору анамнеза, поскольку это помогает объективизации боли и дает женщинам возможность обозначить свои симптомы.

Клиническое обследование и диагностические тесты

Применение как диагностической лапароскопии, так и методов визуализации в комплексе с эмпирическим лечением (гормональные контрацептивы или прогестагены), можно рассмотреть у женщин с подозрением на эндометриоз. Поскольку нет никаких доказательств превосходства одного из этих подходов, вопросы «за» и «против» должны быть обсуждены с пациенткой.

Хотя пока отсутствуют адекватные исследования в поддержку выгоды ранней против поздней постановки диагноза, GDG рекомендует, чтобы у женщин с характерными симптомами предпринимались попытки, направленные на их снижение с помощью эмпирического лечения или назначения терапии после постановки диагноза эндометриоза.

Гормональное лечение

Рекомендуется предложить женщинам гормональное лечение (гормональные контрацептивы, прогестагены, агонисты или антагонисты ГнРГ) в качестве одной из опций для снижения эндометриоз-ассоциированной боли (сильная рекомендация).

Рекомендуется назначение женщинам комбинированных гормональных контрацептивов (пероральные, трансдермальные формы или вагинальное кольцо) для снижения эндометриоз-ассоциированной дисменореи, диспареунии и нециклической боли (сильная рекомендация).

Рекомендуется назначение женщинам прогестагенов для снижения эндометриоз-ассоциированной боли (сильная рекомендация).

В настоящее время нет никаких прогностических маркеров, которые могут использоваться для отбора пациенток, которые могли бы извлечь выгоду из хирургического лечения. Согласно утверждению GDG, такие маркеры должны оцениваться до хирургического вмешательства и при этом предсказывать клинически значимое снижение боли.

Медикаментозное лечение vs хирургического лечения

Клиницисты должны использовать совместный подход к принятию решения (shared decision-making), принимая во внимание индивидуальные предпочтения женщин, побочные эффекты, затраты и доступность всех возможных методов при выборе в пользу гормонального или хирургического лечения связанной с эндометриозом боли

(утверждение GPP).

Рецидивы эндометриоза

Клиницисты должны рассматривать назначение после операции прогестагенов или комбинированных гормональных контрацептивов, по крайней мере, в течение 18–24 месяцев для вторичной профилактики эндометриоз-ассоциированной дисменореи (сильная рекомендация).

После хирургического лечения эндометриомы у женщин, которым не нужна незамедлительная беременность, рекомендуется долговременная гормональная терапия для вторичной профилактики эндометриомы и рецидива связанных с эндометриозом симптомов (сильная рекомендация).

Эндометриоз у подростков представлен в документе впервые, рекомендации включают тщательный сбор анамнеза и использование ультразвука в надлежащих случаях, но оценка биомаркеров в сыворотке для постановки диагноза не рекомендуется. В качестве стратегии лечения подростков рекомендуются гормональные контрацептивные средства или прогестагены в качестве терапии первой линии (сильная рекомендация).

Поскольку в настоящее время аденомиоз не считается формой или подтипом эндометриоза, информация о нем не входит в данные рекомендации. Специальные рекомендации по лечению аденомиоза будут подготовлены экспертами ESHRE как отдельное руководство.

Такие документы как новые рекомендации ESHRE крайне важны для практикующих врачей, поскольку разрабатываются на основе фактических данных и позволяют развенчать некоторые мифы, например, клиницисты должны прекратить сообщать женщинам, что беременность уменьшит симптомы эндометриоза, или назначать некоторые бездоказательные методы лечения. Это предоставит пациенткам возможность получать самую эффективную терапию эндометриоза в течение всей своей жизни.

Однако следует признать, что приверженность данным клиническим рекомендациям не всегда гарантирует успешный или определенный результат на практике, и документ не устанавливает стандарт оказания помощи пациенткам с эндометриозом. Положения этого документа не отвергают клиническую оценку врача при постановке диагноза и выборе лечения конкретной пациентки. В конечном счете, именно практикующие врачи должны принять свои собственные клинические решения в зависимости от конкретного случая, используя свою клиническую оценку, знания, приняв во внимание состояние здоровья, обстоятельства и пожелания отдельной пациентки.

Информация, предоставленная в этом документе, может подвергаться изменениям при появлении новых доказательных данных.